EXAMEN DE TÓRAX.

      La caja torácica está formada por 12 pares de costillas que articulan por detrás con las vértebras. Por delante, las siete primeras articulan por delante con el esternón; las costillas 8, 9 y 10 se van uniendo entre ellas y forman el reborde costal.

     Reconocemos como límite superior del tórax:

- por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y ambas clavículas.

- por detrás una línea trazada entre ambas articulaciones acromio claviculares pasando por la apófisis espinosa de la 7ª cervical.

El límite inferior está representado por el relieve del reborde costal y apéndice xifoides,extendiéndose por detrás hasta la 12ª costilla. Estos límites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que ambos vértices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el hueco supraclavicular. Asimismo la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de superposición entre los contenidos torácico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el ombligo. El examen físico del tórax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efectúa según la clásica secuencia INSPECCIÓN- PALPACIÓN- PERCUSIÓN- AUSCULTACIÓN.

      Es imprescindible desvestir al individuo, por lo que se considera grave error efectuar cualquier maniobra con la ropa puesta, por la alta chance de obtener falsa información en tal condición.

     El pulmón derecho está formado por 3 lóbulos (superior, medio e inferior) y, el izquierdo, por dos (superior e inferior). La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm. A la altura del ángulo esternal, por delante, y de D4, por detrás, se bifurca en los dos bronquios principales. El derecho es más grueso, corto y vertical, y, por lo mismo, está más expuesto a la aspiración de cuerpos extraños. Los pulmones están cubiertos por las pleuras: la hoja visceral adosada a los pulmones y la parietal, adosada a la pared interior de la caja torácica. Entre ambas queda un espacio virtual. Las pleuras se encuentran adosadas entre sí y se desplazan con la respiración ya que normalmente existe una fina capa de líquido que las lubrica.

INSPECCIÓN:

    Inicialmente, la actitud espontánea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto al alivio o empeoramiento de sus síntomas.

     La ortopnea es la adopción de la posición de sentado para el alivio de la disnea. Causas de ortopnea: la más común es la insuficiencia cardíaca izquierda. También el alivio de la compresión abdominal en las distensiones abdominales severas, y en algunas crisis respiratorias en las que adoptar esa posición permite una mejor posición funcional para los músculos accesorios de la ventilación.

     El hallazgo inverso se denomina Platipnea. Causas de platipnea: Shunts intracardíacos o intrapulmonares que disminuyen su magnitud en dicha posición. La trepopnea representa lo mismo cuando la posición preferencial es en un determinado decúbito lateral, empeorando al adoptar el opuesto. Causas de trepopnea: Derrame pleural masivo, atelectasia pulmonar, deformidades anatómicas severas. En todas ellas, el paciente obtiene mejor ventilación expandiendo más el pulmón sano al colocarlo en el plano superior.

     Otro dato a evaluar lo constituye el patrón ventilatorio del paciente.

Respiración normal: En una inspiración normal, se expande el tórax por acción del diafragma. Puede ser a predominio costo-abdominal, costal o abdominal. Al contraerse el diafragma durante la inspiración, el abdomen se expande hacia adelante. Como se sabe, un individuo sano en reposo utiliza el diafragma como principal músculo inspiratorio, siendo la exhalación un fenómeno pasivo. A medida que aumenta su requerimiento ventilatorio en situaciones críticas, dicha demanda requiere del uso de sus músculos accesorios, tanto inspiratorios (intercostales, trapecio, esternocleidomastoideo, pectorales) como espiratorios (pared abdominal, deltoides, intercostales, etc).

     Este trabajo muscular puede ser evidente ya a la inspección o requerir de la palpación para ser descubierta. Cuando su intensidad es marcada, representa un esfuerzo excesivo que puede conducir al agotamiento o fatiga muscular con riesgo de vida, constituyendo una verdadera urgenciamédica. Esta situación se denomina genéricamente “dificultad respiratoria” y además de la disnea en reposo, se acompaña de aleteo nasal, y otros signos relacionados al ejercicio intenso como sudoración profusa y sensación de calor. No configura un diagnóstico específico de ninguna patología, ya que puede presentarse en un sinnúmero de enfermedades respiratorias o de cualquier índole, sino que su hallazgo apunta al enorme esfuerzo desarrollado por el paciente y el riesgo de paro respiratorio por agotamiento de persistir tal condición.

     Un signo característico de esfuerzo inspiratorio está dado por el aumento exagerado de la presión negativa inspiratoria, determinando la exageración de la depresión de las partes blandas en los huecos o espacios entre los huesos de la caja torácica. Dicho signo se denomina“tiraje” y puede aparecer localizado en el hueco supraclavicular, supraesternal o en los espacios intercostales. Es más evidente en individuos delgados o desnutridos.

     Al aparecer la fatiga muscular, el diafragma y la pared abdominal ya no se contraen, y la ventilación depende del trabajo del resto de los músculos accesorios. El diafragma y la pared abdominal son arrastrados pasivamente con las variaciones de presión en ambos tiempos del ciclo respiratorio, invirtiéndose el sentido normal de su desplazamiento. Así, en la inspiración son succionados hacia el tórax, y en la espiración empujados hacia adelante, observándose en el individuo que la pared abdominal se mueve en sentido opuesto a la parrilla costal. Comparando

entonces el movimiento simultáneo del tórax y el abdomen, ambos se desplazan en sentido inverso a semejanza de un balancín, situación denominada “respiración paradojal”, signo que precede al paro respiratorio por fatiga.

TÓRAX-ABDOMEN:

     No hay una figura geométrica ni medidas exactas para definir un tórax normal, dadas las variantes anatómicas de acuerdo con la constitución individual, la edad, el sexo, la actividad física, y otras múltiples variables que no representan enfermedad. El tórax conserva la simetría general en su configuración exterior y en su movilidad, si bien puede haber mínimas diferencias en el desarrollo individual de la caja y las mamas. El observador debe ubicarse frente al paciente para comparar ambos hemitórax y ubicar los principales puntos de reparo anatómicos: los relieves claviculares, escapulares, los arcos costales, esternón y xifoides, pezones, y los relieves de partes blandas. Las regiones torácicas se dividen según las líneas verticales y horizontales convencionales,a los efectos de localizar cualquier lesión en la historia clínica.

     Las alteraciones anatómicas torácicas pueden ser congénitas o adquiridas. Mencionaremos las

principales:

v  Tórax enfisematoso o en tonel: la caja se deforma por la hiperinsuflación permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del diámetro anteroposterior desproporcionadamente.

v  Tórax cifoescoliótico: La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma (escoliosis). Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas como las fracturas vertebrales, o bien como vicio postural.

v  Petus excavatum (o infundibuliforme) y pectus carinatum (o pecho de paloma):constituyen la deformidad por hundimiento o protrusión, respectivamente, del esternón, respecto de la parrilla costal.

PALPACIÓN

     La palpación del tórax, en lo referido al aparato respiratorio, consiste en aplicar el sentido del tacto del observador con el paciente en actitud pasiva, o activa cuando se le solicita alguna maniobra.

     Referiremos los principales hallazgos en este sentido.

- Enfisema subcutáneo: la crepitación del tejido celular subcutáneo ocurre por la presencia de gas en su interior. La fuente más frecuente de gas en dicho sitio es el aparato respiratorio, cuando existe un punto de rotura que permite la salida del aire a presión que diseca el tejido celular extendiéndose en un área proporcional al volumen de aire que se introduce en él. El punto anatómico de la rotura puede estar a cualquier nivel de la vía aérea. Así, las roturas laríngeas o traqueales traumáticas, las fístulas bronquiales tuberculosas, la rotura de una bulla, o las heridas penetrantes en el tórax permiten el escape de aire que se dirige hacia las porciones superiores del tórax y pueden extenderse hacia el cuello y la cara provocando marcadas deformidades si la brecha continúa abierta. El operador debe palpar toda el área y delimitarla con tinta, a fin de precisar su crecimiento o disminución.

- Como se anticipara, la palpación también puede descubrir la actividad de los músculos accesorios de la ventilación, particularmente el esternocleidomastoideo y el deltoides. La presencia de fracturas costales se detecta clínicamente palpando puntualmente cada uno de los arcos costales con provocación de dolor exquisito en el arco fracturado (“one finger pain”) Si hubiera desplazamiento franco, además es posible palpar el crujido costal y aun la presencia de un escalón óseo en el extremo fracturario. Estas maniobras deben ser suaves ya que la intensidad del dolor es máxima, como así también por el riesgo de perforar la pleura parietal o visceral. Asimismo, en ancianos osteoporóticos o en pacientes con lesiones óseas previas (metástasis, osteodistrofia renal, etc) se corre el riesgo de provocar fracturas con esta maniobra.

EXPANSIÓN

     La exploración de la expansión torácica tiene por objeto detectar diferencias comparando ambos hemitórax , dado que en la inspiración el movimiento de los arcos costales amplía los diámetros anteroposterior y transversal en forma simétrica. El examinador se coloca en línea recta por detrás del paciente sentado, apoyando ambas manos plenamente abarcando los arcos costales y dirigiendo los pulgares hacia la línea media. En una inspiración profunda, el tórax de un adulto sano expande ambos hemitórax en un rango variable 5 a 10 cm La maniobra se puede repetir colocándose frente al paciente y colocando las manos en el reborde costal con idéntica técnica.

    Esta maniobra puede descubrir la falta de expansión suficiente en forma unilateral o bilateral. No detecta anomalías leves, de modo que si el operador es capaz de detectar la falta de expansión de uno o ambos hemitórax, es porque la lesión causal es de gran magnitud. No obstante, severas patologías pleuropulmonares no son detectadas por esta maniobra.

VIBRACIONES VOCALES (VV)

     Desde su punto de origen en la laringe, la voz se transmite hacia la pared del tórax como una vibración palpable conducida a través de los órganos del aparato respiratorio (tráquea, bronquios, parénquima pulmonar, pleuras). Para tener una cabal idea de la sensación vibratoria vocal, el aprendiz puede palpar la cara anterior del cuello mientras habla. Toda vez que alguna causa patológica favorece su conducción (aumentando su intensidad) o la impide (disminuyendo su intensidad), el explorador puede detectarlo siempre que la lesión causal sea de cierta magnitud, palpando la pared y comparando la simetría del hallazgo. La técnica de exploración de las vibraciones vocales se efectúa sobre la piel desnuda. El paciente sentado o parado pronuncia cualquier palabra de varias sílabas (clásicamente “treinta y tres”) repitiéndola todas las veces que sea necesario mientras el médico compara simétricamente la intensidad con que se perciben.

      La maniobra puede efectuarse con la cara palmar, la cara dorsal, o la superficie cubital de la mano exploradora. Puede efectuarse en forma bimanual, o unimanual de acuerdo con la sensibilidad del examinador. Esta exploración tampoco detectará lesiones de carácter leve, por lo que cualquier hallazgo anormal sugiere una lesión de gran magnitud subyacente. No es posible explorar las regiones donde los omóplatos anulan la conducción vibratoria.

Causas de aumento de VV:

-Consolidación o condensación pulmonar: cualquier sonido se transmite mejor a través de una

masa sólida o densa. Para tener una idea cabal de ello, el aprendiz puede apoyar su mano en un

extremo de una mesa y pedir a un ayudante que golpee suavemente en el otro extremo para apreciar la vibración. El mismo fenómeno se verifica cuando el aire alveolar es representado por una masa densa como un block neumónico o un tumor sólido de gran tamaño. Las VV aumentadas son una característica fundamental del síndrome de condensación pulmonar.

Causas de disminución de VV: por la misma razón, toda vez que se interpone aire o líquido

entre la fuente de conducción y la pared torácica, se disminuye la intensidad de VV. El mismo

efecto ocurre si el bronquio correspondiente no está permeable o si la densidad del parénquima

pulmonar disminuye marcadamente.

Unilateral: Neumotórax – Derrame pleural – Atelectasia

Bilateral: Obesidad – Edema - Enfisema pulmonar – Enfisema subcutáneo.

PERCUSIÓN

     Al aplicar un golpe sobre cualquier objeto, el sonido resultante dependerá de la conformación del mismo. Los objetos macizos generan un ruido seco y apagado, mientras que los que contienen aire dan un sonido con cierta resonancia. La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital, excepto en la columna vertebral donde se percute con la técnica unimanual.

    Los sonidos obtenidos se caracterizan como:

- Sonoridad: el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna vertebral.

- Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez.

- Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.

     En general, el cuerpo humano normal ofrece todas las variantes de los sonidos percutorios. El carácter patológico está determinado porque el hallazgo no corresponde al sitio explorado. Es decir, es normal la matidez en el muslo, pero es patológico encontrarla en el espacio de Traube. Ese hecho también pone de manifiesto que no hay excusas para desconocer los sonidos y la técnica de la percusión.

AUSCULTACIÓN: Aplicando el estetoscopio se pueden escuchar los sonidos producidos por el paso del aire y por la voz.

     El sonido del murmullo vesicular corresponde al movimiento de aire hacia el parénquima pulmonar, y se percibe mejor en inspiración profunda a través de la boca. Su hallazgo sugiere que el bronquio es permeable y el pulmón recibe ventilación en la región correspondiente. Es decir entonces que su ausencia implica la falta de ventilación adecuada en dicha zona pulmonar.

     Aplicando el instrumento sobre la laringe, se percibe el sonido normal de la respiración glótica, audible en ambos tiempos de la respiración. Si este mismo sonido es percibido sobre el tórax, el hallazgo es patológico y constituye el soplo tubario o brónquico.

     Nuevamente, se insiste en la necesidad de comparar simétricamente ambos hemitórax para

destacar los hallazgos en uno y otro lado. Se destaca que para percibir los distintos fenómenos auscultatorios, la lesión originante debe tener cierto tamaño, y estar en contacto con la pared torácica. Si se interpusiera líquido (derrame pleural), aire (neumotórax) o una porción de tejido pulmonar sano, se reduce o desaparece la chance de detectarlo.

Soplo tubario: característico de las condensaciones pulmonares, que conducen con

facilidad el sonido de la respiración glótica hasta el tórax.

Soplo pleural: o soplo en E , cuando hay relajación pulmonar por compresión, típica del

límite superior de los derrames pleurales.

Soplo anfórico: es el paso de aire por una gran cavidad que es ventiladapor un bronquio permeable. Se lo puede imitar soplando por el pico de una botella vacía.

Estertores o Rales secos: - Roncus (similar al onquido o ronroneo de un gato, en caso de secreciones viscosas u obstrucción en grandes vías aéreas)

- Sibilancias (silbido agudo audible en caso de obstrucción de vías aéreas de menor calibre como en la crisis asmática o el EPOC).

Estertores o Rales húmedos: -Crepitantes: comparables a frotar un mechón de cabello frente al oído, o a la apertura de una esponja húmeda. Corresponden a la apertura de alveolos colapsados o llenos de líquido, como en la neumonía y el edema pulmonar.

- Subcrepitantes: o de burbuja, por la movilización de secreciones por el paso de aire en bronquios de pequeño tamaño.

-Frote pleural: ruido de vaivén por el frotamiento de las pleuras despulidas en las pleuritis de cualquier causa. Frotando con firmeza dos dedos secos entre sí frente al oído se percibe un ruido similar.

     En el caso puntual de la obstrucción de vía aérea a nivel laríngeo o traqueal, el paso del aire a través de un área reducida produce el sonido conocido como estridor, de tono agudo y rudo. Se lo puede imitar cerrando voluntariamente la glotis e inspirando enérgicamente. La intensidad del mismo puede hacerlo audible aun sin usar estetoscopio, aunque en casos leves suele ser necesario utilizarlo para detectarlo.

Auscultación de la voz: del mismo modo que al palparlas, las vibraciones pueden ser auscultadas con el estetoscopio apoyado en el tórax. Normalmente sólo se percibe un sonido vibrante, como el de una radio mal sintonizada, sin diferenciarse palabras articuladas. El paciente pronunciará nuevamente “treinta y tres” o cualquier vocablo con varias sílabas. Las anomalías corresponden al aumento o disminución en la calidad de audición. Cuando se facilita la transmisión, el aumento de la percepción de la voz auscultada se clasifica en tres grados, que representan simplemente tres grados distintos de la misma alteración:

- Broncofonía: es la audición de la voz auscultada en forma intensa y por encima de lo normal, sin distinguirse palabras claras.

- Pectoriloquia: cuando además de la acentuación de la intensidad, se puede distinguir claramente cada palabra articulada, como si el paciente nos hablara por teléfono.

- Pectoriloquia áfona: representa el punto máximo de transmisión vocal, en el que la calidad de la audición es tan marcada que el examinador puede percibir las palabras dichas “en secreto” o “cuchicheadas” por el paciente, como si estuviera susurrando al oído sin utilizar sus cuerdas vocales para hablar.

Por el contrario, la abolición de la voz auscultada tiene el mismo valor que su palpación, y reconoce las mismas causas: derrame pleural, neumotórax y atelectasia.

semiologia de la mama

semiologia de la mama

                                                                                                                                   

Las mamas se ubican sobre el músculo pectoral mayor y por lo general se extienden verticalmente desde el nivel de la segunda costilla, hasta la sexta o séptima.  En sentido horizontal, se extiende desde el borde del hueso esternón hasta una línea media, imaginaria, de la axila. A nivel del extremo anterior más distal del tórax, a la altura del tercer espacio intercostal, la piel se especializa para formar la areola y el pezón.

Cada mama limita en su cara posterior con la aponeurosis o fascia del músculo pectoral y contiene abundante tejido graso allí donde no hay tejido glandular.

 La grasa y el tejido conectivo, junto con los ligamentos de Cooper (que unen la glándula a la piel) constituyen un verdadero ligamento que dan forma y la sostienen, permitiendo el deslizamiento normal del seno sobre los planos musculares subyacentes.

 La mama, además, contiene vasos arteriales, venosos y linfáticos, así como elementos nerviosos. No existe dentro del seno nada que se parezca a una cápsula continua que envuelva a la mama. De hecho es muy común que exista un tejido llamado aberrante o ectópico (literalmente ‘fuera de sitio’) en zonas bastante alejadas de la mama.

.La circulación sanguínea arterial de las mamas proviene de la arteria torácica interna (antes llamada arteria mamaria interna), que deriva de la arteria subclavia; de la arteria torácica lateral, de la arteria toracoacromial (ambas nacen de la arteria axilar) y de las arterias intercostales posteriores. El drenaje venoso de los senos es realizado principalmente por la vena axilar, aunque también pueden participar las venas torácica interna e intercostales. Tanto los hombres como las mujeres tienen una gran concentración de vasos sanguíneos y nervios en los pezones.

En ambos sexos, los pezones tienen capacidad eréctil como respuesta tanto a estímulos sexuales, como al frío. La inervación de las mamas es dada por estímulos de ramas anteriores y laterales de los nervios intercostales cuatro a seis, provenientes de los nervios espinales. El pezón es inervado por la distribución dermatómica del nervio torácico T4.

La glándula mamaria consta de dos elementos fundamentales:

·          acinos glandulares, donde se encuentran las células productoras de leche.

·         ductos, un conjunto de estructuras tubulares y huecas, ramificadas en forma de árbol, cuyas luces confluyen progresivamente en canalículos más y más gruesos hasta terminar en uno de los doce a dieciocho vértices llamados galactóforos. Los galactóforos son dilataciones ductales a modo de reservorios situados inmediatamente por detrás del pezón, formados por un epitelio escamoso no querantinizado.

Drenaje linfático

Aproximadamente un 75% de la linfa proveniente de las mamas viaja a los ganglios linfáticos de la axila del mismo lado. El resto viaja a los nódulos paraesternales, a la mama del lado opuesto y finalmente hasta los ganglios linfáticos abdominales.

·         Los nódulos axilares incluyen el grupo inferior o pectoral  que drena la parte profunda y transmuscular ,

·         el grupo interno o subscapular  que drena la parte interna de la glándula mamaria

·          el grupo externo o humeral que drena el borde externo de la mama

·         El drenaje linfático de las mamas drena en los ganglios linfáticos de la axila.

Este drenaje tiene particular importancia en la oncología, debido a que las mamas son un lugar frecuente de desarrollo de cáncer, si células malignas se desprenden del tejido mamario, podrían dispersarse a otras partes del cuerpo a través del sistema linfático produciendo metástasis. El hecho de que los vasos linfáticos recorran el tejido transmuscular del pectoral mayor es justificativo para la extirpación del mismo en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama  la llamada mastectomía radical de Halsted.

Desarrollo

El desarrollo de los senos es uno de los signos de la madurez sexual femenina.

La mama experimenta cambios a lo largo del desarrollo del individuo. Salvo casos particulares, más o menos patológicos, la mama del varón se atrofia por completo, si bien el conjunto areola-pezón nunca desaparece y conserva siempre su sensibilidad particular y la capacidad de fruncimiento de la areola y de erección del pezón ante los estímulos. Los varones sometidos a tratamiento con estrógenos o que abusan de ciertas drogas, pueden desarrollar acúmulos de grasa que toman la forma de mamas (pseudoginecomastia) pudiendo secretar fluidos espontáneamente, aunque sin contenido lácteo. El desarrollo de verdaderas mamas en los hombres, compuestas por glándulas y demás estructuras, se denomina ginecomastia. Los varones obesos también suelen desarrollar una pseudoginecomastia, pero sin los componentes anatómicos femeninos.

En casos aislados existen individuos con más de dos glándulas, lo que se conoce como polimatía. Cada mama "de más" se denomina "mama supernumeraria" y tiene una situación anormal, aunque casi siempre se localizará dentro de una línea imaginaria situada a cada lado del cuerpo, desde el vértice de la axila hasta la cara lateral del labio mayor de la vulva (base del escroto en el varón) del mismo lado. La presencia de pezones supernumerarios, de diferentes proporciones y composición, se conoce como politelia.

Cambios durante el embarazo

Durante el embarazo el aumento en los niveles de estrógenos y progesterona estimula el desarrollo glandular. Las mamas tienden a hacerse esféricas debido al aumento del tejido adiposo.

En este periodo las mamas se vuelven turgentes y aumentan de tamaño. La pigmentación de la piel de la areola y del pezón aumenta muy notablemente y aparecen una pequeñas eminencias granulares en los bordes de las areolas conocidas como tubérculos de Morgagni, correspondientes al desarrollo de glándulas sebáceas. La circulación de la mama aumenta y se hacen prominentes las venas superficiales, sobre todo en las mujeres de raza caucásica (raza blanca), efecto que se puede incrementar durante la lactancia.

Cambios durante la lactancia

La lactancia tiende a mantener los cambios ocurridos durante el embarazo. Al inicio de la misma y durante las primeras horas, los repetidos intentos de succión por parte del neonato acaban por provocar la salida de una secreción espesa y amarillenta, rica en colesterol, llamada calostro.

Funciones de la mama (lactancia)

La producción de leche en las mamas comienza desde antes del parto, sin embargo, la salida de líquido no se suele producir hasta ese momento, debido a la disminución en las concentraciones de progesterona y la producción de prolactina y oxitocina. A partir de ese momento (en algunas mujeres desde antes) la mama segrega calostro, un líquido espeso con suaves propiedades laxantes (tiene un contenido elevado de cloro, sodio, potasio y proteínas) que facilita la evacuación del meconio del intestino del recién nacido. El calostro es segregado durante tres días, una leche intermedia durante los quince siguientes para dar paso a la leche madura posteriormente.

La leche materna contiene más de 300 componentes, entre los que incluye proporciones elevadas de agua (hasta un 85%). Aunque podría parecer que esta circunstancia limita el aporte de nutrientes al neonato es importante considerar que una osmolaridad elevada no es fácil de equilibrar por parte del riñón del lactante que, en sus primeros meses, debe extraer el agua que necesite de la leche y sin aportes adicionales. La composición de la leche materna varía de acuerdo a la edad del neonato, el clima y las necesidades específicas del neonato.

En la leche se encuentran numerosos nutrientes, así como proteínas, aminoácidos, vitaminas, y minerales esenciales además de encontrarse una potente de inmunoglobulinas tipo IgA que actúan como anticuerpos proporcionando al neonato una importante protección ante potenciales infecciones. Las formulas lácteas elaboradas a partir de leche bovina, carecen de este componente, y aunque recientemente algunos laboratorios tal es el caso de Bayer, indican que la gammaglobulina (o inmunoglobulina) IgA se conserva en micro fragmentos dentro de la fórmula, está fútilmente no es provechosa para el ser humano debido a su estructura molecular ligada a ciertos eslabones de aminoácidos que el organismo humano no puede reconocer y que incluso en ciertos individuos se puede rechazar. Esta es una de las razones por las que se recomienda la lactancia materna durante, al menos, el primer año de vida. 

Examen físico 

Inspección

Se observa la simetría, volumen coloración, aspecto y orientación de los pezones, deformaciones o retracciones y compromiso de la piel.

Areola: es la zona pigmentada que rodea al pezón.

Palpación

·         Se efectúa con el paciente en decúbito dorsal, se la pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y se coloca la mano detrás de la cabeza. 

·   La mano del examinador presiona la glándula contra la pared torácica y la recorre sistemáticamente, puede ser en forma radial o cuadrante.

·         La palpación debe ser completa sin dejar de palpar el tejido glandular debajo del pezón.

·         Por el pezón pueden salir distintos líquidos en formas espontanea o exprimiendo la glándula o el pezón. Esta puede tener un aspecto lechoso o ser de otro tipo como: hemático o purulento.

Nódulo

En caso de la presencia de un nódulo se debe describir:

Ubicación: según los cuadrantes, la distancia respecto al pezón y hora según la esfera del reloj.

Tamaño: se expresa en centímetro

Forma: redondo, alargado, estrellado etc.

Consistencia: blanda, elástica, fluctuante, dura.

Bordes: bien definido o difícil de precisar.

Cáncer

El cáncer de mama constituye una de las neoplasias mas frecuentes en el mundo y es la segunda causa de mortalidad por cáncer en la mujer.

Los factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama son:

·                     La edad (riesgo progresivo)

·                    Familiares cercanos que hayan tenido cáncer de mama.

·                     Antecedente de haber tenido cáncer de mama.

·                     Menarquía precoz( antes de los 12 anos)

·                    Menopausia tardía después de los 55 anos.

·                     Primer parto después de los 30 anos.

·                     No haber tenido hijos

·                    Menopausia después de los 55 anos.

·                    Irradiación.

Manifestaciones clínicas comunes a todas la lesiones malignas de la mama.

El signo inicial mas común en el cáncer de mama es el tumor, que en mucho de los casos es indoloro y es descubierto de manera incidental por la paciente o durante un control médico.

·         El 40% de los carcinomas se ubican a nivel del cuadrante superior externo.

·         El 16% en el cuadrante superior interno.

·         El 29%en la región central.

·         El 10 % en el cuadrante inferior externo.

·         El 5% en el inferior interno.

El dolor es un síntoma poco común y solo se presenta en 6% de los carcinoma.

Las lesiones malignas pueden adherirse a los músculos pectorales o a la aponeurosis del pectoral mayor, lo que determina la fijación de la lesión; la adherencia a la piel supra yacente y a los ligamentos de Cooper determina la retracción y la formación de hoyuelos a nivel de la piel o el pezón.

El derrame por el pezón es un síntoma poco frecuente y ocurre en 3% de los pacientes; puede ser de origen fisiológico o patológico, este último ha debido a inflamación o proliferación epitelial.

La afección de las vías linfáticas causa linfedema localizado; en este caso la piel se pone gruesa alrededor de los folículos pilosos exagerados, cambio denominado piel naranja.

El carcinoma inflamatorio es una entidad anatomoclinica que se presenta en el 1.5 a 3% de todos los carcinomas de mama. Se trata de un carcinoma ductal infiltrarte con embolo tumorales en los linfáticos de la piel y se asocia a características como eritema, edema y piel de naranja; la masa tumoral se presenta como difusa o no definible. Hay ausencia definible de polimorfo nucleares y de linfocitos en la cercanía del tumor, edemas en la mayoría de los pacientes ya que hay metástasis axilares en el momento del diagnostico.

Si el carcinoma inflamatorio se presenta durante el embarazo, alrededor de 50% de las mujeres con esta modalidad fallecen en los meses siguientes.

Los carcinomas tienden a diseminarse ya sea por vía linfática o hematógena, el drenaje linfático de la mama en su mayor parte se dirige hacia los ganglios axilares, donde se localiza la mayoría de las metástasis ganglionares.

Clasificación

La clasificación TNM(tumor, nódulo y metástasis) está establecida sobre la base internacional y luego modificada por la unión internacional de lucha contra el cáncer durante la década de los setenta.

Sistema TNM

Tx: el tumor primario puede ser identificado

T0: ausencia de tumor primarioT1: tumor ˂a 2cm·          Tumor ˂ a 0.5 cm·         Tumor ˃a 0.5 cm pero ˂ 1cm

·         Tumor ˃ a 1cm pero ˂ 2 cm

T2: tumor ˃ a 2cm pero ˂ a 5 cm

T3: tumor ˃5 cm

T4: tumor de cualquier tamaño con extensión derecta a la pared costal o a la piel.   A la pared costal,  la piel,   ambos, Carcinoma inflamatorio

Nx: no hay evidencia de compromiso ganglionar

N0: no hay afectación ganglionar

N1: compromiso de ganglios ipsilaterales, móviles

N2: compromiso de ganglios ipsilaterales y fijación del mismo a estructuras adyacentes

N3: compromiso de ganglios linfáticos de la cadena ganglionar de la mamaria interna.

M0: no hay evidencia de metástasis a distancia

M1: metástasis a distancia

                                                                                                                                                           

El cáncer de mama constituye una de las neoplasias mas frecuentes en el mundo y es la segunda causa de mortalidad por cáncer en la mujer.

Mamografía

La mamografía es la exploración radiológica de la mama. El objetivo primordial es demostrar la presencia de una lesión y sugerir la naturaleza, benigna o maligna. La mamografía es altamente sensible; alrededor del 10% de los canceres no son detectados por mamografía.

Las masas malignas son irregulares, tentaculares o espiculadas. Si se evidencia calcificación, las benignas por lo general son bizarras, aisladas, escasas, uniformemente densas y concentradas tanto en el centro como en la periferia de la lesión; dicha calcificación esta presenta en la necrosis grasa y en la pared de los quistes. Las malignas son numerosas, de densidad variable, limitadas a un área determinada, con mayor tendencia a ocupar la porción central de la lesión adoptando el aspecto de grano de arena.

Ultrasonido

Originalmente fue utilizado para pesquisa del cáncer de mama, aunque no se puede observar micro calcificaciones ni lesiones solidas y pequeñas en mamas grandes y voluminosas.

Punción con aguja fina

Es de gran utilidad y esta indica previa localización de la lesión mediante esterotaxia ultrasonografia, sobre todo en aquellos casos de masa no palpable al examen físico. 

Técnica: con el paciente sentado o en decúbito se localiza la lesión mediante la palpación. Previa antisepsia del área se introduce la inyección dirigida hacia la lesión, penetrándola; se aspira sosteniendo el embolo para crear presión negativa.

Biopsia estereotáxica    

La biopsia estereotáxica tiene un sensibilidad entre 95 y 99%,  aun la lesión menor de 5mm; es un procedimiento que no deja cicatrices o alteraciones estructurales en el parénquima mamario, y es excelente guía para el marcaje preoperatorio de la lesión no palpable.

  Autoexamen

·         Las mujeres deben tener el habito de auto examinarse por los menos una vez al mes
p   para esto deben de levantar el brazo y con la mano palpar la mama.

Si usted decide llevar a cabo autoexámenes de las mamas, cerciórese de hacerlo aproximadamente de 3 a 5 días después del comienzo del período menstrual, tiempo durante el cual las mamas no están tan sensibles o con protuberancias.

Si usted ha llegado a la menopausia, realícese el examen el mismo día cada mes.

·                  Primero, acuéstese boca arriba. Es más fácil examinarse el tejido mamario si está acostada.

·                  Coloque la mano derecha por detrás de la cabeza. Con los dedos del medio de la mano izquierda presione suave pero con firmeza haciendo movimientos pequeños para examinar toda la mama derecha.

·                  Luego, estando sentada o de pie, examine la axila, ya que el tejido mamario se extiende hasta esta área.

·                  Presione suavemente los pezones, verificando si hay secreción. Repita el proceso en la mama izquierda.

·                  Utilice uno de los patrones que se muestran en el diagrama para constatar que esté cubriendo todo el tejido mamario.

Luego, párese frente a un espejo con los brazos a los lados.

·                  Mire las mamas directamente y en el espejo. Busque cambios en la textura, como hoyuelos, arrugas, abolladuras o piel que luzca como cáscara de naranja.

·                  Igualmente observe la forma y el contorno de cada mama.

·                  Revise para ver si el pezón está hundido.

Haga lo mismo con los brazos elevados por encima de la cabeza.

La mayoría de las mujeres tienen algunas protuberancias. El objetivo es encontrar cualquier cosa nueva o diferente. Si lo hace, llame al médico de inmediat

toda la información redactada en este blogs fue tomada de las siguientes fuentes bibliográficas
propedetica quirúrgica de dunphy
semiología medica y técnica exploración suros
 manual de  semiología
http://www.monografias.com/trabajos12/semcabe/semcabe.shtml
http://es.wikipedia.org/wiki/Par%C3%B3tida