EXAMEN DEL ABDOMEN

El objetivo principal es comprobar que no hay tumor abdominal y que las vísceras no están aumentadas de volumen o en posición anormal. El paciente debe estar relajado y sin molestias, cabeza y rodillas deben estar apoyadas en ligera flexión, las manos deben hallarse a los lados.

Inspección

Observar el contorno general del abdomen la presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorios, el ombligo normal esta ligeramente retraído e invertido, tienen importancia la presencia, el carácter y la posición e cicatrices abdominales. Hay que examinar los conductos inguinal y crural y los genitales externos masculinos, tampoco puede pasarle inadvertida una hernia crural o inguinal estrangulada ante un cuadro que podría creerse de obstrucción pilórica.

Auscultación

Buscamos ruidos peristálticos normales.

Palpación

En primer lugar, se percibirá el tono del musculo recto mediante ligera presión de la 

mano apoyada de plano contra el abdomen, palpar los cuatro cuadrantes, si los 

músculos presentan resistencia y se sospecha espasmo involuntario hay que 

comprimir con cuidado la palma de la mano contra el musculo recto mientras se 

indica al paciente que respire profundamente con la boca abierta, este desaparecerá con la espiración.

Hígado

No puede palparse, pero en personas delgadas puede percibirse a nivel del borde 

costal, los dedos del examinador se colocan planos sobre la pared abdominal 

inmediatamente por debajo del borde costal y se deprimen con los dedos de la otra 

mano, se indica al paciente que respire profundo y los dedos que palpan se comprimen

 con cuidado hacia dentro y arriba para que palpen el hígado 

cuando desciende con la 

respiración. La percusión debe iniciarse en la línea axilar 

anterior a nivel 

aproximadamente del cuarto espacio intercostal, siguiendo hacia abajo hasta que la nota 

resonante del pulmón quede substituida por la matidez hepática, luego se sigue dicha 

matidez hasta que quede substituida por el timpanismo de los gases intestinales. En 

ocasión la percusión demuestra aumento neto de volumen del hígado, aunque su borde 

no pueda identificarse por la palpación.

Vesícula biliar

No puede palparse, una vesícula distendida puede percibirse inmediatamente por debajo del borde inferior del hígado.

Bazo

No es palpable, se busca colocando la mano izquierda por

 detrás en el flanco debajo del borde costal en la línea 

axilar media. Se indica al

 paciente que respire profundo y se insinúan con cuidado 

los dedos en el cuadrante 

superior izquierdo del abdomen. La percusión puede ser útil, normalmente la matidez 

esplénica se extiende en la línea media axilar desde la novena costilla, esta zona 

muchas veces esta enmascarada por el gas contenido en estomago o intestino. Una

 matidez que se extienda por encima de la novena costilla y por debajo de la

 undécima en la línea media axilar izquierda es signo de hipertrofia esplénica.

Riñones

El izquierdo se palpa con la mano derecha, mientras la mano izquierda comprime el flanco desde atrás, desplazándolo hacia arriba, este  no se palpa a menos que este aumentado de volumen o en posición anormalmente baja.

Vejiga urinaria

Si esta llena, puede palparse inmediatamente por encima de la sínfisis púbica como una masa sensible, lisa, de forma ovoide. La presión ejercida sobre la misma despertara ganas de orinar.

Colon

Muchas veces puede palparse, el ciego y el colon derecho

 se perciben en el cuadrante inferior derecho como una 

masa redondeada, blanda, 

ligeramente sensible. El paciente puede experimentar 

pequeños espasmos quizá se

 perciba peristaltismo audible y la masa palpable 

desaparezca. El sigmoides muchas 

veces se percibe como una estructura tubular, de cierta firmeza, estrecha, que se 

extiende abajo a lo largo del cuadrante inferior hacia la pelvis.

Reflejos abdominales

Se rasca ligeramente la piel en cada uno de los cuadrantes, la contracción de la musculatura se manifiesta por el brusco movimiento del ombligo hacia la zona estimulada.

Valoración de hallazgos anormales

Masa abdominal; caben muchos errores como vejiga distendida, útero grávido, borde resistente del musculo recto del abdomen, promontorio del sacro y la aorta tortuosa y dilatada de una hipertenso, todas estas estructuras han sido consideradas erróneamente como tumores abdominales de etiología diversa, hay que pensar en el embarazo si haya un tumor en la parte media del abdomen femenino, aunque los síntomas puedan ser vagos, en pacientes delgados puede palparse el promontorio y sacro; la contracción voluntaria del musculo recto sobe todo en pacientes obesos suele producir un tumor epigástrico manifiesto.

 

Hígado aumentado de volumen; el borde palpable puede ser romo en caso de cirrosis o irregular y nodular si la hipertrofia depende de carcinoma, en personas delgadas a veces el borde nodular de dureza pétrea de un cáncer metastasico se puede delinear con tanta precisión que no queda duda del diagnostico, el aumento de este por debajo del borde costal puede confundirse por percusión y dibujándolo con lápiz demográfico. Hay que buscar indicios de ictericia en la conjuntiva, se examinara la piel en busca de excoriaciones características del rascado por prurito, de ictericia y de angiomas en araña, estos se observan en la pared torácica anterior en forma de finas estructuras vasculares de color rojo vivo que se ramifican irradiando desde el punto central, las manos pueden tener enrojecimiento característico en las eminencias tenar e hipotenar.

Vesícula biliar aumentada de volumen; se palpa como tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho, suele hallarse por fuera del borde externo del musculo recto, su borde inferior es neto, liso y redondeado puede definirse, ya que se desvanece debajo del borde costal o uniéndose con el hígado. Una vesícula aumentada e muy sensible a la palpación es característica de colecistitis aguda, una no dolorosa en presencia de ictericia obstructiva es característica de obstrucción maligna de las vías biliares (ley de courvoisier).

Bazo aumentado de volumen; el único signo puede ser un impulso percibido por las puntas de los dedos que palpan cuando el paciente inspira, la percusión puede confirmar la presencia de cierta hipertrofia esplénica. Si se sospecha de esplenomegalia, hay que buscar los signos físicos de hipereslenismo, investigar las conjuntivas, mucosas y piel en busca de palidez, purpura o ictericia.

Riñón aumentado de volumen; el polo inferior del riñón derecho muchas veces resulta palpable el riñón izquierdo cuando es palpable esta aumentado o desplazado hacia abajo, un riño aumentado se identifica por su posición posterior. A veces puede percibirse la forma de habichuela que tiene un riñón aumentado de volumen, el aumento de ambos riñones hará sospechar enfermedad poliquística congénita, un aumento renal netamente anterior suele depender de enfermedad neoplásica, suele haber timpanismo por encima de la masa renal, gracias a la presencia del colon. Hay que saber distinguir este del bazo.

Vientre agudo

Inspección; observar la posición que adopta el paciente en caso de cólicos intensos no podrá quedarse acostado y tranquilo si hay infección peritoneal estará inmóvil con sus rodillas flexionadas a pesar del intenso dolor. Vigilar la separación de los músculos rectos la ausencia de los movimientos respiratorios normales y el peristaltismo visible. Observar el pulso, el carácter y frecuencia de este constituyen un proceso abdominal agudo, un pulso rápido elevado, rápido, ligeramente saltón, es característico de la infección abdominal evolutiva, un pulso rápido y filiforme corresponde a peritonitis avanzada.

Auscultación; saber conocer bien los sonidos peristálticos normales, puede estar aumentado, disminuido o ausente. Se admite que no hay peristáltico cuando no pueden percibirse ruidos peritoneales auscultado durante varios minutos. La ausencia de peristaltismo significa que hay íleo paralitico por irritación peritoneal difusa, aumentado suele manifestarse en tres formas; el borborigmo intenso se observa en la gastroenteritis aguda o en los trastornos digestivos; ruidos producidos por las contracciones rítmicas de los intestinos en la obstrucción mecánica aguda; en la obstrucción parcial crónica del intestino delgado bajo.

Palpación; indicar al paciente que tosa, en caso de inflamación peritoneal aguda suele despertar un brusco dolor abdominal agudo localizado en la zona infectada. Descubrimiento de un espasmo  y distención entre espasmo voluntario e involuntario se palpa a lo largo de los músculos rectos; la rigidez total de ambos rectos indica irritación peritoneal difusa, la rigidez unilateral amplia es de origen reflejo y se observa acompañado al dolor renal agudo; limitación de la zona de hipersensibilidad, palpando con un solo dedo , esta causado por trastornos como la apendicitis aguda o la colecistitis aguda se halla localizada estrictamente a la zona inmediata al órgano interesado a menos que haya peritonitis que se esté extendiendo, la palpación abdominal no es completa si no se produce el examen cuidadoso de los flancos angulos costovertebrales y arte baja de la jaula costal.  Descubrimiento de una masa, ha determinado la presencia e intensidad del espasmo muscular, siempre será bueno palpar el vientre agudo por segunda vez después que el paciente ha recibido morfina y de nuevo en la mesa de operaciones después de la inducción de anestesia.

Percusión del abdomen; es útil para localizar una zona de hipersensibilidad a veces también revela una zona inesperada de matidez coincidiendo con hipersensibilidad esto hará sospechar una masa hasta entonces inadvertida que desplaza los intestino, los signos de desplazamiento de la matidez dentro del abdomen pueden establecer el diagnostico de hemorragia intraabdominal después de heridas del vientre.

Exámenes pelvianos y rectal; hay que proceder a la palpación del recto y fondo de saco de Douglas, así se puede establecer la localización exacta del dolor, dato de gran valor diagnostico, la próstata y las vesículas seminales merecen atención porque la inflamación de estos órganos puede simular un abdomen agudo, en la mujer la palpación delicada y cuidadosa puede descubrir aumento de pulsación de los vasos uterinos característicos de embarazo o la crepitación del ligamento ancho en caso de celulitis por bacilos de gangrena gaseosa después de un aborto provocado.

Pruebas especiales

Dolor de rebote; se descubre ejerciendo presión intensa sobre el vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo y luego suprimiendo bruscamente tal presión.

Prueba del psoas iliaco; paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera presión ejercida por la mano del examinador, se produce un dolor si hay un proceso inflamatorio.

Prueba del obturador; se flexiona el muslo en Angulo recto y luego se gira hacia afuera y adentro, puede despertarse  dolor hipogástrico si hay una masa inflamatoria en contacto con el musculo obturador interno, el signo debe ser positivo en caso de apendicitis pelviana o de acumulación de líquido o sangre en la pelvis.

Percusión de la pared torácica anterior baja con el puño; puede obtenerse resultado positivo en presencia de colecistitis aguda.

Signo del dolor contralateral; la presión en un cuadrante alto del abdomen ejercida profundamente y en dirección al lado afectado muchas veces produce dolor si la enfermedad es intraabdominal no lo causa si el proceso se halla encima del diafragma.

Paro inspiratorio (Murphy), signo excelente de colecistitis aguda el paciente debe inspirar profundamente y al mismo tiempo se ejerce presión intensa contra la pared abdominal en la región de la vesícula biliar, experimenta un dolor agudo y la inspiración se interrumpe bruscamente.

Color azulado del ombligo (cullen) puede verse tinte azulado de la piel del ombligo en caso de hemoperitoneo extenso.

Signos diferenciales en el abdomen agudo

Apendicitis aguda; puede casi todos demás proceso abdominales agudos,inspección , el paciente se quej

a de dolor persistente que suele aumentar con el movimiento prefiere estar acostado y 

quieto, al levantarse a andar quizá se sostenga el lado derecho ; auscultación, el 

peristaltismo puede estar disminuido, pero suele ser normal; la palpación, el dolor 

producido por la tos se referirá al cuadrante inferior derecho, palpando el abdomen 

con un dedo se comprobara dolor bien localizado en el cuadrante inferior derecho en 

la zona del punto de mcburbey.

Variantes de la apendicitis aguda

Apendicitis retrocecal; el punto de dolor se encontrara hacia afuera, los signos abdominales pueden no existir y a veces no provoca dolor, un apéndice retrocecal alto puede simular una colecistitis  o un proceso renal.

Apendicitis pelviana; los síntomas mas manifiestos son la diarrea y el vomito, es fácil establecer el diagnostico de gastroenteritis si no se interpretan correctamente los datos del examen físico.

Apendicitis iliaca; puede ser lo clásico cuando el apéndice se halla inmediatamente por encima del borde de la pelvis, o el punto doloroso quizá sea bastante bajo en el abdomen.

Apendicitis con ciego no descendido; si en el curso de su desarrollo el ciego no ha descendido al cuadrante inferior derecho el apéndice se hallara en el cuadrante superior derecho del abdomen.

Colecistitis aguda; inspección, la frecuencia respiratoria suele estar aumentada, esta taquipnea puede atribuirse en parte a que la vesícula aumentada de volumen y con inflamación aguda al respirar entra en contacto con la pared anterior y aumenta el dolor.; auscultación, siempre hay peristaltismo, puede ser muy activo, el abdomen silencioso suele ser signo tardío e indica perforación de la vesícula, si se observa en etapa precoz hay que sospechar ulcera duodenal perforada mas que colecistitis aguda, los signos de percusión con el puño y de paro inspiratorio suelen ser positivos; palpación con un dedo localizara el dolor a nivel de la vesícula biliar, no hay rigidez, pero en muchos casos el espasmo voluntario es tan intenso que hay que tener cuidado para excluir el espasmo muscular verdadero.

Ulcera gástrica o duodenal perforada; el colapso puede dominar el cuadro si el paciente se examina poco después de iniciado el proceso, el paciente tiene color ceniza, sufre mareo, transpira y se queja de dolor epigástrico intenso, es común la hipotensión. La frecuencia del pulso suele no estar muy aumentada per rebota, es lleno y mas rápido que al comienzo del proceso cuando el paciente parecía hallarse en colapso. La rigidez es de madera, la retracción del epigastrio por contracción de los rectos abdominales y del diafragma suele observarse en personas delgadas, puede estar disminuida o desaparecida la matidez hepática, el timpanismo sobre el hígado a nivel de la línea media axilar a cinco centímetros o mas del borde costal, demuestra presencia de aire libre en la cavidad peritoneal. A partir de una ulcera duodenal perforada el contenido del intestino escapa poco a poco y en cantidad tan pequeña que no se produce contaminación de la cavidad peritoneal libre, los signos físicos son inflamación inflamatorio a este nivel.

Pancreatitis aguda; el paciente tiene aspecto muy enfermo pero el examen de abdomen a veces solo demuestra tensión dolorosa vagamente localizada en el epigastrio, en la pancreatitis necrosante aguda el paciente puede estar en colapso con irregularidades cardiacas que hagan sospechar oclusión coronaria, suele haber distención abdominal y peristaltismo disminuido o ausente.

Diverticulitis aguda; del colon es tan proteiforme en sus manifestaciones como la apendicitis, causa dolor mas difuso y suele haber signos de peritonitis local, incluso en las primeras etapas de la enfermedad.

Oclusión vascular mesentérica; los venosos o arteriales se caracterizan por contraste notable entre la gravedad de los síntomas y lo mínimo de los signos abdominales, el síndrome suele consistir en olor abdominal persistente e intenso acompañado de signos variables de trastorno gastrointestinal como vómitos diarrea o alteraciones de la función intestinal. El peristaltismo puede ser normal o hiperactivo, el espasmo y la distención son manifestaciones tardías que solo aparecen después de producirse gangrena del intestino con peritonitis.

Aneurisma disecante de la aorta; la lesión subyacente es una degeneración de la media con rotura inicial de la intima de la aorta cerca de las válvulas aorticas o en la aorta descendente cerca de la arteria subclavia izquierda. Los pacientes suelen tener hipertensión notable. El comienzo es repentino con dolor angustioso en tórax, es común que irradie al cuello, espalda o hacia el abdomen a menudo va seguido de choque y perdida del conocimiento.

Rotura de un aneurisma abdominal; los síntomas premonitorios de dolor e indigestión pueden conducir al diagnostico de un aneurisma abdominal antes de que se rompa. Los signos son los de un trastorno abdominal grave con dolor agudísimo y choque.

Signos de obstrucción del intestino delgado

Obstrucción simple; los signos físicos dependen de la causa y de la localización del proceso, el dato mas digno de confianza es el tipo característico de ruido peristáltico, cuando el dolor cede, el peristaltismo desaparece. Entre las crisis de dolor el abdomen esta silencioso o solo se perciben unos pocos ruidos de peristaltismo normal, la palpación puede descubrir dolor a nivel del asa intestinal afectada, signo importante pero no obligado. El grado de distención dependerá del nivel de la obstrucción si es alta y el paciente vomita, quizá no se produzca distención hasta que se hayan establecido la peritonitis y el íleo paralitico, el dolor intenso generalizado es signo de irritación peritoneal indica perforación del intestino o gangrena inminente.

Obstrucción con estrangulación; el paciente tiene aspecto gravemente enfermo, el pulso es rápido y lleno a veces hay ondas intermitentes de cólico, el aumento característico del peristaltismo cesa cuando se inicia la gangrena, la peritonitis se manifiesta por dolor y rigidez, mas tarde pueden venir choque y colapso, especialmente en caso de oclusión venosa con posible gran perdida de sangre en intestino y mesenterio.

Signos de obstrucción del colon

Invaginación; suele producirse en niños, el dolor casi siempre es intenso pero no continuo, entre las crisis dolorosas el paciente se acuesta y queda inmóvil con las rodillas flexionadas, suele haber cierta tendencia al sincope y colapso, especialmente si el dolor es muy intenso y agotador a veces pueden observarse ondas peristálticas. La palpación la presencia de una masa abdominal en forma de salchicha se encuentra a cualquier nivel a lo largo del colon según la fase de la enfermedad.

Vólvulo; se caracteriza por dolor y detención intensos y produce distensiones abdominales mas rápidas e intensas, la respiración muchas veces esta dificultada.

Signos de peritonitis; el paciente se ve grave y ansioso, con palidez facial el pulso suele ser frecuente casi siempre por encima de 100, lleno y saltón, el paciente peritonitico esta acostado, inmóvil de preferencia en decúbito lateral con los mismo ligeramente flexionados; la palpación, el grado de rigidez varia, el dolor en todo el abdomen con dolor de rebote referido al punto donde se ejerce la presión es característico de la peritonitis difusa o generalizada, el dolor por la tos no esta netamente localizado, sino que tiende a referirse de manera imprecisa al centro del vientre; percusión, esta en la zona de matidez hepática puede indicar la presencia de aire libre en la cavidad peritoneal; auscultación, descubrir peristaltismo normal en lo que parece ser una peritonitis difusa aguda debe hacer sospechar procesos como el coma diabético la picadura de la araña viuda negra o una crisis tabetica.

Abdomen operado

El descubrimiento de complicaciones y los cuidados del paciente dependen de una buena interpretación del dolor, la tensión, el espasmo, el peristaltismo, la distensión y cambios de temperatura y respiración. El abdomen operado no complicado, el dolor ha de ser mínimo, el pulso ha de ser lento, la fiebre no es signo seguro en las primeras horas posoperatorias, la frecuencia respiratoria suele estar ligeramente aumentada por el dolor de la herida, la inspección del abdomen es de valor inestimable, la palpación en casos no complicados puede limitarse a observar i hay dolor  y la auscultación debe efectuarse sistemáticamente dentro de las 48 horas. Los signos de peligro después de una intervención son dolor persistente, pulso rápido, respiraciones frecuentes y disnea en ausencia de complicación pulmonar.

Retención de la orina, es parte esencial del tratamiento posoperatorio determinar si el paciente ha orinado en plazo de 6 a 8 horas  ; distención posoperatoria, se caracteriza por distención abdominal y dolores en calambre que el paciente considera producidos por el gas, dilatación gástrica aguda, puede ser consecuencia de una deglución excesiva de aire y de tomar líquidos antes que se haya restablecido la actividad normal del intestino; peritonitis, esta se produce por simple contaminación de la cavidad peritoneal; absceso residual pueden producirse en cualquier lugar de la cavidad peritoneal; hemorragia, es una complicación precoz que suele desarrollarse durante las primeras 24 horas posoperatorias; obstrucción intestinal, presenta las mismas características del abdomen agudo.

Referencias; libro propedéutico quirúrgico capitulo 7 imágenes son en google.com.

EXAMEN DE TÓRAX.

      La caja torácica está formada por 12 pares de costillas que articulan por detrás con las vértebras. Por delante, las siete primeras articulan por delante con el esternón; las costillas 8, 9 y 10 se van uniendo entre ellas y forman el reborde costal.

     Reconocemos como límite superior del tórax:

- por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y ambas clavículas.

- por detrás una línea trazada entre ambas articulaciones acromio claviculares pasando por la apófisis espinosa de la 7ª cervical.

El límite inferior está representado por el relieve del reborde costal y apéndice xifoides,extendiéndose por detrás hasta la 12ª costilla. Estos límites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que ambos vértices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el hueco supraclavicular. Asimismo la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de superposición entre los contenidos torácico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el ombligo. El examen físico del tórax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efectúa según la clásica secuencia INSPECCIÓN- PALPACIÓN- PERCUSIÓN- AUSCULTACIÓN.

      Es imprescindible desvestir al individuo, por lo que se considera grave error efectuar cualquier maniobra con la ropa puesta, por la alta chance de obtener falsa información en tal condición.

     El pulmón derecho está formado por 3 lóbulos (superior, medio e inferior) y, el izquierdo, por dos (superior e inferior). La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm. A la altura del ángulo esternal, por delante, y de D4, por detrás, se bifurca en los dos bronquios principales. El derecho es más grueso, corto y vertical, y, por lo mismo, está más expuesto a la aspiración de cuerpos extraños. Los pulmones están cubiertos por las pleuras: la hoja visceral adosada a los pulmones y la parietal, adosada a la pared interior de la caja torácica. Entre ambas queda un espacio virtual. Las pleuras se encuentran adosadas entre sí y se desplazan con la respiración ya que normalmente existe una fina capa de líquido que las lubrica.

INSPECCIÓN:

    Inicialmente, la actitud espontánea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto al alivio o empeoramiento de sus síntomas.

     La ortopnea es la adopción de la posición de sentado para el alivio de la disnea. Causas de ortopnea: la más común es la insuficiencia cardíaca izquierda. También el alivio de la compresión abdominal en las distensiones abdominales severas, y en algunas crisis respiratorias en las que adoptar esa posición permite una mejor posición funcional para los músculos accesorios de la ventilación.

     El hallazgo inverso se denomina Platipnea. Causas de platipnea: Shunts intracardíacos o intrapulmonares que disminuyen su magnitud en dicha posición. La trepopnea representa lo mismo cuando la posición preferencial es en un determinado decúbito lateral, empeorando al adoptar el opuesto. Causas de trepopnea: Derrame pleural masivo, atelectasia pulmonar, deformidades anatómicas severas. En todas ellas, el paciente obtiene mejor ventilación expandiendo más el pulmón sano al colocarlo en el plano superior.

     Otro dato a evaluar lo constituye el patrón ventilatorio del paciente.

Respiración normal: En una inspiración normal, se expande el tórax por acción del diafragma. Puede ser a predominio costo-abdominal, costal o abdominal. Al contraerse el diafragma durante la inspiración, el abdomen se expande hacia adelante. Como se sabe, un individuo sano en reposo utiliza el diafragma como principal músculo inspiratorio, siendo la exhalación un fenómeno pasivo. A medida que aumenta su requerimiento ventilatorio en situaciones críticas, dicha demanda requiere del uso de sus músculos accesorios, tanto inspiratorios (intercostales, trapecio, esternocleidomastoideo, pectorales) como espiratorios (pared abdominal, deltoides, intercostales, etc).

     Este trabajo muscular puede ser evidente ya a la inspección o requerir de la palpación para ser descubierta. Cuando su intensidad es marcada, representa un esfuerzo excesivo que puede conducir al agotamiento o fatiga muscular con riesgo de vida, constituyendo una verdadera urgenciamédica. Esta situación se denomina genéricamente “dificultad respiratoria” y además de la disnea en reposo, se acompaña de aleteo nasal, y otros signos relacionados al ejercicio intenso como sudoración profusa y sensación de calor. No configura un diagnóstico específico de ninguna patología, ya que puede presentarse en un sinnúmero de enfermedades respiratorias o de cualquier índole, sino que su hallazgo apunta al enorme esfuerzo desarrollado por el paciente y el riesgo de paro respiratorio por agotamiento de persistir tal condición.

     Un signo característico de esfuerzo inspiratorio está dado por el aumento exagerado de la presión negativa inspiratoria, determinando la exageración de la depresión de las partes blandas en los huecos o espacios entre los huesos de la caja torácica. Dicho signo se denomina“tiraje” y puede aparecer localizado en el hueco supraclavicular, supraesternal o en los espacios intercostales. Es más evidente en individuos delgados o desnutridos.

     Al aparecer la fatiga muscular, el diafragma y la pared abdominal ya no se contraen, y la ventilación depende del trabajo del resto de los músculos accesorios. El diafragma y la pared abdominal son arrastrados pasivamente con las variaciones de presión en ambos tiempos del ciclo respiratorio, invirtiéndose el sentido normal de su desplazamiento. Así, en la inspiración son succionados hacia el tórax, y en la espiración empujados hacia adelante, observándose en el individuo que la pared abdominal se mueve en sentido opuesto a la parrilla costal. Comparando

entonces el movimiento simultáneo del tórax y el abdomen, ambos se desplazan en sentido inverso a semejanza de un balancín, situación denominada “respiración paradojal”, signo que precede al paro respiratorio por fatiga.

TÓRAX-ABDOMEN:

     No hay una figura geométrica ni medidas exactas para definir un tórax normal, dadas las variantes anatómicas de acuerdo con la constitución individual, la edad, el sexo, la actividad física, y otras múltiples variables que no representan enfermedad. El tórax conserva la simetría general en su configuración exterior y en su movilidad, si bien puede haber mínimas diferencias en el desarrollo individual de la caja y las mamas. El observador debe ubicarse frente al paciente para comparar ambos hemitórax y ubicar los principales puntos de reparo anatómicos: los relieves claviculares, escapulares, los arcos costales, esternón y xifoides, pezones, y los relieves de partes blandas. Las regiones torácicas se dividen según las líneas verticales y horizontales convencionales,a los efectos de localizar cualquier lesión en la historia clínica.

     Las alteraciones anatómicas torácicas pueden ser congénitas o adquiridas. Mencionaremos las

principales:

v  Tórax enfisematoso o en tonel: la caja se deforma por la hiperinsuflación permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del diámetro anteroposterior desproporcionadamente.

v  Tórax cifoescoliótico: La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma (escoliosis). Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas como las fracturas vertebrales, o bien como vicio postural.

v  Petus excavatum (o infundibuliforme) y pectus carinatum (o pecho de paloma):constituyen la deformidad por hundimiento o protrusión, respectivamente, del esternón, respecto de la parrilla costal.

PALPACIÓN

     La palpación del tórax, en lo referido al aparato respiratorio, consiste en aplicar el sentido del tacto del observador con el paciente en actitud pasiva, o activa cuando se le solicita alguna maniobra.

     Referiremos los principales hallazgos en este sentido.

- Enfisema subcutáneo: la crepitación del tejido celular subcutáneo ocurre por la presencia de gas en su interior. La fuente más frecuente de gas en dicho sitio es el aparato respiratorio, cuando existe un punto de rotura que permite la salida del aire a presión que diseca el tejido celular extendiéndose en un área proporcional al volumen de aire que se introduce en él. El punto anatómico de la rotura puede estar a cualquier nivel de la vía aérea. Así, las roturas laríngeas o traqueales traumáticas, las fístulas bronquiales tuberculosas, la rotura de una bulla, o las heridas penetrantes en el tórax permiten el escape de aire que se dirige hacia las porciones superiores del tórax y pueden extenderse hacia el cuello y la cara provocando marcadas deformidades si la brecha continúa abierta. El operador debe palpar toda el área y delimitarla con tinta, a fin de precisar su crecimiento o disminución.

- Como se anticipara, la palpación también puede descubrir la actividad de los músculos accesorios de la ventilación, particularmente el esternocleidomastoideo y el deltoides. La presencia de fracturas costales se detecta clínicamente palpando puntualmente cada uno de los arcos costales con provocación de dolor exquisito en el arco fracturado (“one finger pain”) Si hubiera desplazamiento franco, además es posible palpar el crujido costal y aun la presencia de un escalón óseo en el extremo fracturario. Estas maniobras deben ser suaves ya que la intensidad del dolor es máxima, como así también por el riesgo de perforar la pleura parietal o visceral. Asimismo, en ancianos osteoporóticos o en pacientes con lesiones óseas previas (metástasis, osteodistrofia renal, etc) se corre el riesgo de provocar fracturas con esta maniobra.

EXPANSIÓN

     La exploración de la expansión torácica tiene por objeto detectar diferencias comparando ambos hemitórax , dado que en la inspiración el movimiento de los arcos costales amplía los diámetros anteroposterior y transversal en forma simétrica. El examinador se coloca en línea recta por detrás del paciente sentado, apoyando ambas manos plenamente abarcando los arcos costales y dirigiendo los pulgares hacia la línea media. En una inspiración profunda, el tórax de un adulto sano expande ambos hemitórax en un rango variable 5 a 10 cm La maniobra se puede repetir colocándose frente al paciente y colocando las manos en el reborde costal con idéntica técnica.

    Esta maniobra puede descubrir la falta de expansión suficiente en forma unilateral o bilateral. No detecta anomalías leves, de modo que si el operador es capaz de detectar la falta de expansión de uno o ambos hemitórax, es porque la lesión causal es de gran magnitud. No obstante, severas patologías pleuropulmonares no son detectadas por esta maniobra.

VIBRACIONES VOCALES (VV)

     Desde su punto de origen en la laringe, la voz se transmite hacia la pared del tórax como una vibración palpable conducida a través de los órganos del aparato respiratorio (tráquea, bronquios, parénquima pulmonar, pleuras). Para tener una cabal idea de la sensación vibratoria vocal, el aprendiz puede palpar la cara anterior del cuello mientras habla. Toda vez que alguna causa patológica favorece su conducción (aumentando su intensidad) o la impide (disminuyendo su intensidad), el explorador puede detectarlo siempre que la lesión causal sea de cierta magnitud, palpando la pared y comparando la simetría del hallazgo. La técnica de exploración de las vibraciones vocales se efectúa sobre la piel desnuda. El paciente sentado o parado pronuncia cualquier palabra de varias sílabas (clásicamente “treinta y tres”) repitiéndola todas las veces que sea necesario mientras el médico compara simétricamente la intensidad con que se perciben.

      La maniobra puede efectuarse con la cara palmar, la cara dorsal, o la superficie cubital de la mano exploradora. Puede efectuarse en forma bimanual, o unimanual de acuerdo con la sensibilidad del examinador. Esta exploración tampoco detectará lesiones de carácter leve, por lo que cualquier hallazgo anormal sugiere una lesión de gran magnitud subyacente. No es posible explorar las regiones donde los omóplatos anulan la conducción vibratoria.

Causas de aumento de VV:

-Consolidación o condensación pulmonar: cualquier sonido se transmite mejor a través de una

masa sólida o densa. Para tener una idea cabal de ello, el aprendiz puede apoyar su mano en un

extremo de una mesa y pedir a un ayudante que golpee suavemente en el otro extremo para apreciar la vibración. El mismo fenómeno se verifica cuando el aire alveolar es representado por una masa densa como un block neumónico o un tumor sólido de gran tamaño. Las VV aumentadas son una característica fundamental del síndrome de condensación pulmonar.

Causas de disminución de VV: por la misma razón, toda vez que se interpone aire o líquido

entre la fuente de conducción y la pared torácica, se disminuye la intensidad de VV. El mismo

efecto ocurre si el bronquio correspondiente no está permeable o si la densidad del parénquima

pulmonar disminuye marcadamente.

Unilateral: Neumotórax – Derrame pleural – Atelectasia

Bilateral: Obesidad – Edema - Enfisema pulmonar – Enfisema subcutáneo.

PERCUSIÓN

     Al aplicar un golpe sobre cualquier objeto, el sonido resultante dependerá de la conformación del mismo. Los objetos macizos generan un ruido seco y apagado, mientras que los que contienen aire dan un sonido con cierta resonancia. La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital, excepto en la columna vertebral donde se percute con la técnica unimanual.

    Los sonidos obtenidos se caracterizan como:

- Sonoridad: el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna vertebral.

- Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez.

- Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.

     En general, el cuerpo humano normal ofrece todas las variantes de los sonidos percutorios. El carácter patológico está determinado porque el hallazgo no corresponde al sitio explorado. Es decir, es normal la matidez en el muslo, pero es patológico encontrarla en el espacio de Traube. Ese hecho también pone de manifiesto que no hay excusas para desconocer los sonidos y la técnica de la percusión.

AUSCULTACIÓN: Aplicando el estetoscopio se pueden escuchar los sonidos producidos por el paso del aire y por la voz.

     El sonido del murmullo vesicular corresponde al movimiento de aire hacia el parénquima pulmonar, y se percibe mejor en inspiración profunda a través de la boca. Su hallazgo sugiere que el bronquio es permeable y el pulmón recibe ventilación en la región correspondiente. Es decir entonces que su ausencia implica la falta de ventilación adecuada en dicha zona pulmonar.

     Aplicando el instrumento sobre la laringe, se percibe el sonido normal de la respiración glótica, audible en ambos tiempos de la respiración. Si este mismo sonido es percibido sobre el tórax, el hallazgo es patológico y constituye el soplo tubario o brónquico.

     Nuevamente, se insiste en la necesidad de comparar simétricamente ambos hemitórax para

destacar los hallazgos en uno y otro lado. Se destaca que para percibir los distintos fenómenos auscultatorios, la lesión originante debe tener cierto tamaño, y estar en contacto con la pared torácica. Si se interpusiera líquido (derrame pleural), aire (neumotórax) o una porción de tejido pulmonar sano, se reduce o desaparece la chance de detectarlo.

Soplo tubario: característico de las condensaciones pulmonares, que conducen con

facilidad el sonido de la respiración glótica hasta el tórax.

Soplo pleural: o soplo en E , cuando hay relajación pulmonar por compresión, típica del

límite superior de los derrames pleurales.

Soplo anfórico: es el paso de aire por una gran cavidad que es ventiladapor un bronquio permeable. Se lo puede imitar soplando por el pico de una botella vacía.

Estertores o Rales secos: - Roncus (similar al onquido o ronroneo de un gato, en caso de secreciones viscosas u obstrucción en grandes vías aéreas)

- Sibilancias (silbido agudo audible en caso de obstrucción de vías aéreas de menor calibre como en la crisis asmática o el EPOC).

Estertores o Rales húmedos: -Crepitantes: comparables a frotar un mechón de cabello frente al oído, o a la apertura de una esponja húmeda. Corresponden a la apertura de alveolos colapsados o llenos de líquido, como en la neumonía y el edema pulmonar.

- Subcrepitantes: o de burbuja, por la movilización de secreciones por el paso de aire en bronquios de pequeño tamaño.

-Frote pleural: ruido de vaivén por el frotamiento de las pleuras despulidas en las pleuritis de cualquier causa. Frotando con firmeza dos dedos secos entre sí frente al oído se percibe un ruido similar.

     En el caso puntual de la obstrucción de vía aérea a nivel laríngeo o traqueal, el paso del aire a través de un área reducida produce el sonido conocido como estridor, de tono agudo y rudo. Se lo puede imitar cerrando voluntariamente la glotis e inspirando enérgicamente. La intensidad del mismo puede hacerlo audible aun sin usar estetoscopio, aunque en casos leves suele ser necesario utilizarlo para detectarlo.

Auscultación de la voz: del mismo modo que al palparlas, las vibraciones pueden ser auscultadas con el estetoscopio apoyado en el tórax. Normalmente sólo se percibe un sonido vibrante, como el de una radio mal sintonizada, sin diferenciarse palabras articuladas. El paciente pronunciará nuevamente “treinta y tres” o cualquier vocablo con varias sílabas. Las anomalías corresponden al aumento o disminución en la calidad de audición. Cuando se facilita la transmisión, el aumento de la percepción de la voz auscultada se clasifica en tres grados, que representan simplemente tres grados distintos de la misma alteración:

- Broncofonía: es la audición de la voz auscultada en forma intensa y por encima de lo normal, sin distinguirse palabras claras.

- Pectoriloquia: cuando además de la acentuación de la intensidad, se puede distinguir claramente cada palabra articulada, como si el paciente nos hablara por teléfono.

- Pectoriloquia áfona: representa el punto máximo de transmisión vocal, en el que la calidad de la audición es tan marcada que el examinador puede percibir las palabras dichas “en secreto” o “cuchicheadas” por el paciente, como si estuviera susurrando al oído sin utilizar sus cuerdas vocales para hablar.

Por el contrario, la abolición de la voz auscultada tiene el mismo valor que su palpación, y reconoce las mismas causas: derrame pleural, neumotórax y atelectasia.